PENGKAJIAN FISIK SECARA HEAD TO TOE DAN PENGKAJIAN FISIK SECARA SISTEM TUBUH

1.    Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari :

a)    Keadaan umum

Penampilan, posisi saat dikaji, postur tubuh, ekspresi wajah, serta bahasa tubuh.

b)   Kulit

Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan penyakit.

Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :

·      Warna,suhu, kelembaban, kekeringan ,tekstur kulit (kasar atau halus)

·      Lesi,vaskularisasi.

·      Kondisi rambut serta kuku.

·      Turgor kulit,edema.

·      Warna kulit dikaji dengan mengamati warna gading,cokelat

·      Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya

·       Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam,sengatan matahari dan inflamsi akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.

·      Kurangnya vascularisasi kulit ,terlihat jelas pada daerah conyunctiva.
Kebiru-biruan pada siaanosis menunjukan hypoksia seluler dan mudah terlihat pada ektermitas,dasar kuku bibir serta membrand mucosa

·      Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar bilirubin serum.

·      Mengkaji pasien dengan kulit gelap. 

·      Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan :

·      Perubahan warna.

·      Mengkaji lesi kulit.

Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengan Penggaris dan perkembangannya kita monitor terus. Setelah distribusi lesi ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh  Dan dijelaskan secara rinci : Bagaimana warna lesi tersebut ?

·      Mengkaji vaskularisasi dan hydrasi

c)    Rambut

1.    Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi.

2.    Penerangan ruangan harus cukup baik .

3.    Memakai sarung tangan.

Yang mencatat tentang :

1.    warna,tekstur dan distribusinya.

1)   Warna dan tekstur.

·      Warna rambut perlu dilihat tentang :

-       Warna bisa hitam atau putih atau kelabu ketika seorang menjadi tua, tetapi ada juga yg beruban pada usia muda karena factor herediter.

-       tidak adanya pigmentasi secara partial atau total terjadi uban sejak lahir karena mempunyai factor genetik.

·         Tekstur rambut perlu dilihat tentang :

-          Rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus. kecuali pada daerah axial dan pubis.

-          Rambut tebal berombak, kering dan mudah patah, rambut berminyak, rambut yang mudah patah, dan kering, pemakaian produk rambut komersial akibat pewarna rambut yang berlebihan

2)   Distribusi.

·      Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang wanita

·      kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan ; mencabut rambut, pemakaian pewarna, minyak rambut,, infeksie jamur, dan penyakit kanker pada kulit kepala.

3)   Perubahan lain.

Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada saat wanita mulai menfause.

d)   Kuku

·      Paronokia,inflamasi pada kulit sekitar kuku,disertai nyeri tekan, dan erythema.

·      Clubbing finger, jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi 180 derajat.

·      Pelunakan pada pangkal kuku(seperti spons apabila dipalpasi).

e)    Tanda-tanda vital

·      suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah

·      Posisi ( duduk, berdiri, berbaring)

f)    Kepala

Bentuk, kesimetrisan, nervus V & VII, keadaan rambut, kondisi kulit kepala, massa, dan nyeri tekan.

g)   Mata

Pemeriksaan mata merupakan komponen yang sangat penting pada pemeriksaan fisik, tidak hanya karena kesehatan mata sangat penting bagi kesehatan pasien secara keseluruhan tetapi juga karena keadaan mata dapat mencerminkan keadaan kesehatan secara umum. Retina yang dapat dilihat dengan oftalmoskop adalah satu-satunya tempat pada tubuh manusia dimana dasar pembuluh darahnya dapat diperiksa secara langsung. Pupil adalah jendela ke mikrosirkulasi manusia.

1)        Pengkajian ketajaman penglihatan

Mata memberikan stimuli visual ke korteks oksipital. Tajam penglihatan sangat penting untuk diuji. Karena merupakan fungsi mata yang terpenting. Harus dilakukan paling awal sehingga penglihatan sudah dapat dikaji sebelum kita benar-benar menyentuh mata.

2)        Pengkajian gerakan mata

Otot ekstraokuler adalah enam otot kecil yang melekat pada tiap mata yang menggerakkan bola mata. Diinervasi oleh tiga saraf otak (SO III, IV, dan VI). Aksi sinergis (sesuai) otot ekstraokuler kedua mata menghasilkan gerakan paralel. Mekanisme bagaimana cara kerjanya sangat kompleks, dan analisis abnormalitasnya memerlukan konsultasi dengan dokter.

3)        Pengkajian lapang pandang

Bersamaan dengan ketajaman penglihatan, lapang pandang juga harus dikaji. Kebanyakan, manusia mempunyai lapang pandang bulat, termasuk bintik buta dimana saraf optik memasuki mata dan dimana tidak terdapat sel retina fotosensitif. Meskipun lapang pandang dapat dikaji dengan cepat oleh oftalmologis, estimasi kasar dapat dibuat di kantor atau di tempat tidur pasien ketika pemeriksa memperhatikan adanya gangguan umum lapang pandang, misalnya pada pasien dengan cedera serebrovaskuler (stroke) atau glaukoma.

4)        Pemeriksaan mata

Teknik yang biasanya dipergunakan dalam pemeriksaan oftalmologis adalah inspeksi dan palpasi. Inspeksi visual dilakukan dengan instrumen oftalmik khusus dan sumber cahaya. Palpasi bisa dilakukan untuk mengkaji nyeri tekan mata dan deformitas dan untuk mengeluarkan cairan dari puncta. Palpasi juga dilakukan untuk mendeteksi secara kasar (jelas terlihat) tingkat tekanan intraokuler.

Seperti pada semua pemeriksaan fisik, perawat menggunakan pendekatan sistematis, biasanya dari luar ke dalam. Struktur eksternal mata dan bola mata dievaluasi lebih dahulu; kemudian diperiksa struktur internal.

a)    Pemeriksaan fisik mata

Struktur eksternal mata diperiksa terutama dengan inspeksi. Struktur ini meliputi alis, kelopak mata, bulu mata, aparatus lakrimalis, konjungtiva, kornea, kamera anterior, iris, dan pupil.

Ø Kelopak mata

Posisi kelopak mata dikaji dalam hubungannya dengan bola mata. Posisi kelopak dan simetri merupakan bagian sangat penting pada pemeriksaan saraf otak (SO).

Ø Bulu mata

Perawat kemudian harus memeriksa bulu mata untuk posisi dan distribusinya. Biasanya selain berfungsi sebagai pelindung mereka juga dapat menjadi iritan bagi mata bila menjadi panjang dan salah arah. Bulu mata yang panjang dan tak teratur dapat mengakibatkan iritasi kornea.

Ø Sistem lakrimal

Struktur dan fungsi pembentukan dan drainase air mata harus dikaji. Sistem lakrimal tersusun atas bagian sekresi dan drainase.

Ø Pemeriksaan mata anterior

Sklera dan konjungtiva bulbaris diinspeksi secara bersama. Kelopak dilebarkan dibuka dengan meletakkan telunjuk pada kelopak mata atas pasien dan ibu jari pada bagian bawah agar terhindar dari trauma jaringan lunak.

Ø Pemeriksaan kornea

Biasanya lampu slit digunakan untuk memeriksa kornea secara cermat; namun, perawat dapat melakukan observasi berbagai keadaan menggunakan lampu senter kecil.

Ø Pemeriksaan iris dan kamera anterior

Sementara memeriksa kornea, humor aqueus di kamera anterior dikaji mengenai kejernihannya. Pada keadaan tertentu, terdapatnya sel dan pengkabutan (flare) dalam humor aqueus dapat terlihat. Pengkabutan ini disebabkan oleh peningkatan bahan seperti protein akibat inflamasi di dalam kamera anterior.

Ø Pemeriksaan pupil

Pupil adalah lubang di tengah iris. Ketika kita memeriksa pupil, kita mengkaji reaksi terhadap cahaya dan pandangan dekat dengan konvergensi, misalnya untuk mengevaluasi gangguan sistem saraf pusat (SSP) atau pada tekanan intrakranial. .

Ø Pemeriksaan lensa kristalina

Tentu saja kita tak dapat melihat lensa, meskipun melalui pandangan menyudut ke dalam pupil yang dilatasi, kita hanya dapat melihat pantulan ringan kapsul anterior.

Ø Pemeriksaan segmen posterior

Karena struktur posterior terletak di belakang struktur anterior yang dapat terlihat, maka tidak dapat dilihat dengan observasi tradisional.  

h)   Telinga

Pengkajian kemampuan mendengar otoskop dan palpasi tak langsung dengan menggunakan otoskop pneumatic.

Pemeriksaan Telinga

Telinga luar diperiksa dengan inspeksi dan palpasi langsung sementara membrana timpani diinspeksi, seperti telinga tengah dengan :

Pengkajian Fisik

Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi sering terlewat. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanya:

·      deformitas, lesi,

·      cairan begitu pula ukuran,

·      simetris dan sudut penempelan ke kepala.

i)     Hidung

·      Bentuk, sekat hidung, kongesti, pengeluaran, polip, kepatenan, saluran udara, nyeri tekan sinos, transiluminasi, selaput lender.

j)     Mulut dan Tenggorokan

·      Bibir : warna, sianosis, keilosis, bibir pecah, pigmentasi

·      Gigi-geligi : jumlah, karies, gigi palsu

·      Selaput lender dan gusi : kepucatan, ulserasi,pigmentasi,lesi-lesi,penyakit periodontal

·      Lidah : warna,atrofil,penyimpangan (deurasi),tremor,ulserasi

·      Pharynx : tonsil,epiglottis,penggerakan panatum

k)   Leher

·      Pembuluh darah : bendungan vena,denyutan karotis,denyutan abnormal,parut luka,burit

·      Trakea : posisi,pergerakan dan tarikan trakea

l)     Buah dada

·      Simetris : massa, jaringan parut, putting susu, sekresi, pigmentasi, nyeri tekan, pencekungan (duplin), retraksi, fiksasi benjolan

m) Abdomen

·      Bentuk

·      Kulit

·      Bunyi peristaltik

n)   Ginjal

1)   Perkusi Ginjal

2)   Palpasi Ginjal

2.    ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh . Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus, yaitu :

a)    Tanda-tanda vital :  suhu,nadi,pernapasan dan tekanan darah

b)   Sistem Respirasi (Pernafasan)

1)   Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi

2)   Kaji respiratory rate, irama dan kualitasnya

3)   Inspeksi fungsi otot bantu napas, ukuran rongga dada, termasuk diameter anterior dan posterior thorax, dan adanya gangguan spinal

4)   Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema

5)   Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular, bronkovesikular, atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing, cracles atau ronkhi)

6)   Kaji adanya keluhan batuk, durasi, frekuensi dan adanya sputum/dahak, cek warna, konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah

7)   Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas, dyspnea dan orthopnea.

8)   Inspeksi membran mukosa dan warna kulit

9)   Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien

10)    Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok

11)    Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostic.

c)    Sistem Kardiovaskuler

1)   Pengkajian fisik jantung

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada jantung. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung, maka penting terlebih dahulu melihat pasien secara keseluruhan/keadaan umum termasuk mengukur tekanan darah, denyut nadi, suhu badan dan frekuensi pernafasan.
Keadaan umum secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah : Bentuk tubuh gemuk/kurus, anemis, sianosis, sesak nafas,  keringat dingin, muka sembab, oedem kelopak mata, asites,  bengkak tungkai/pergelangan kaki, clubbing ujung jari-jari tangan

Pada pasien khususnya penyakit jantung amat penting melakukan pemeriksaan nadi adalah :Kecepatan/menit, kuat/lemah (besar/kecil), teratur atau tidak, isi setiap denyut sama kuat atau tidak.

Inspeksi

Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis, mudah terlihat pada pasien yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk atau emfisema pulmonum. Yang perlu diperhatikan adalah Titik Impuls Maksimum (Point of Maximum Impulse). Normalnya berada pada ruang intercostals V pada garis midklavikular kiri. Apabila impuls maksimum ini bergeser ke kiri berarti ada pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau tertarik kekiri.

Palpasi

Palpasi dapat mengetahui dan mengenal ukuran jantung dan denyut jantung. Point of Maximum Impuls dipalpasi untuk mengetahui getaran yang terjadi ketika darah mengalir melalui katup yang menyempit atau mengalami gangguan.

Perkusi

Dengan posisi pasien tetap berbaring/terlentang kita lakukan pemeriksaan perkusi. Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas kanan kiri). Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman, diperlukan keterampilan khusus. Pemeriksa harus mengetahui tentang apa yang disebut sonor, redup dan timpani.

Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung, irama jantung, bunyi jantung, murmur dan gesekan (rub). Bunyi jantung perlu dinilai kualitas dan frekuensinya. Bunyi jantung merupakan refleksi dari membuka dan menutupnya katup dan terdengar di titik spesifik dari dinding dada.

· Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler (mitral dan trikuspidalis).

· Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta dan pulmonal).

· Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan oleh pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2.

· Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel pada diastole yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole ventrikel atau lemahnya penggelembungan ventrikel.

2)   Pembuluh darah inspeksi

Pada pemeriksaan ini untuk mengobservasi warna, ukuran dan sirkulasi perifer.

Palpasi

Untuk mengetahui suhu, edema dan denyutan. Pemeriksa dapat menekan tempat tersebut dengan ketentuan :

+ 1 = cekung sedikit yang cepat hilang.

+ 2 = cekung menghilang dalam waktu 10-15 detik.

+ 3 = cekung dalam yang menghilang dalam waktu 1-2 menit.

+ 4 = bebas cekungan hilang dalam waktu 5 menit atau lebih.

Auskultasi
Pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendengar bunyi arteri.

d)   Sistem Persyarafan

1)   Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang

2)   Kaji status mental

3)   Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

4)   Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.

5)   Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur.

6)   Kaji adanya kejang atau tremor

7)   Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP.

e)    Sistem Perkemihan

1)   Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen

2)   Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih

3)   Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)

4)   Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter

5)   Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan.

f)    Sistem Pencernaan

1)        Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran, kontur, warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern)

2)        Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus

3)        Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah, keras atau distensi, adanya nyeri tekan, adanya massa atau asites

4)        Kaji adanya nausea dan vomitus

5)        Kaji tipe diet, jumlah, pembatasan diet dan toleransi terhadap diet

6)        Kaji adanya perubahan selera makan, dan kemampuan klien untuk menelan

7)        Kaji adanya perubahan berat badan

8)        Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus

9)        Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi, yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal), kondisi stoma dan kulit disekitarnya, dan kesediaan alat

10)    Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI

g)   Sistem Musculoskeletal

1)        Kaji adanya nyeri otot, kram atau spasme

2)        Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi

3)        Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki, ROM (range of motion), kekuatan otot

4)        Kaji kemampuan pasien duduk, berjalan, berdiri, cek postur tubuh

5)        Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi

6)        Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal.

h)   Sistem Integument

1)        Kaji integritas kulit dan membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum kulit (jaundice, kering)

2)        Kaji warna kulit, pruritus, kering, odor

3)        Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus, dsb

4)        Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus

5)        Palpasi adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu

6)        Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument.

i)     Sistem Reproduksi

Biasanya didapatkan data impoten pada pria, dan penurunan libido pada wanita disertai keputihan.