DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DAN INTERVENSINYA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN KESEHATAN DASAR MANUSIA

1.      NYERI

a.      Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

Intervensi :

·         Observasi tanda-tanda vital

·         Kaji tingkat rasa nyeri

·         Atur posisi yang nyaman bagi klien

·         Beri kompres hangat pada daerah abdomen

·         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.

b.      Dx:  Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang

Intervensi :

·         Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri

·         Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring

·         Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan

·         Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi

·         Jelaskan prosedur sebelum memulai

·         Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif 

c.       Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Intervensi :

·         Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

·         Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

·         Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.

·         Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.

·         Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

·         Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman

·         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

d.      Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan

Intervensi :

Mandiri

·         Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri

Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.

·         Pantau tanda-tanda vital

Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital

·         Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku

Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping

·         Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan nyeri.

e.       Dx:  gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat trauma pada jalan lahir Karen alat

Intervensi :

·         Kaji tingkat nyeri

·         Observasi TTV

·         Lakukan teknik relaksasi distraksi

·         Kolab antibiotic

·         Rawat inkal atau kompres dengan anti septic

·         Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.

f.        Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).

Intervensi :

·         Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih

·         Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut terasa perih.

·         Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.

·         Observasi tanda vital

·         beri obat-obatan sesuai program medis.

g.      Dx:  Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.

Intervensi :

·         Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 – 5.

Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.

·         Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.

Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.

·         Berikan tindakan kenyamanan.

Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.

·         Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.

Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.

·         Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.

Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.

h.      Dx:  Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi

Intervensi :

·         Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.

·         Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.

·         Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.

·         Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau menyokong dengan bantal

i.        Dx:  Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder terhadap amputasi

Intervensi :

·         Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi.

·         Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).

·         Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan menarik handuk dengan berlahan.

2.      NUTRISI

a.      Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.

Intervensi :

·         Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.

·         Timbang berat badan klien.

·         Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.

·         Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).

·         Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.

·         Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien

b.      Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.

Intervensi :

·         Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia

·         Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)

·         Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)

·         Pantau intake nutrisi klien

·         berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program

c.       Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi :

·         Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah

·         berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang menarik untuk pasien.

d.      Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.

Intervensi :

·         Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi

·         Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).

·         Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar, nasi biasa)

·         Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)

·         Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.

e.       Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

Intervensi :

·         Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic

·         Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral

·         Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

·         Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya

·         Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :

-          Tentukan kebutuhan kalori diit perhari

-          Pemberian nutrisi parenteral

-          Pemberian obat-obatan

-          Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi

3.      ELIMINASI

a.      Dx: Diare

Intervensi :

·         Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).

·         Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.

·         Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.

·         Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.

·         Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.

·         Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid).

b.      Dx:  gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema

Intervensi :

·         Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip

Rasionalisasi :

-          Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi

-          Melancarkan pembentukan feses yang lembek

c.       Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum.

Intervensi :

·         Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.

Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.

·         Observasi adanya distensi perut.

·         Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.

Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.

·         Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces

·         Berikan obat pencahar sesuai pesanan.

Rasional: merangsang kerja usus

d.      Dx:  Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin.

Intervensi :

·         Kaji system drainase urin dengan segera.

·         Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.

·         Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta tindakan.

·         Pertahankan system drainase urin yang tertutup.

·         Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan menggunakan larutan saline steril.

·         Bantu pasien dalam mobilisasi

·         Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.

·         Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.

·         Bersihkan kateter secara hati-hati.

·         Pertahankan asupan cairan yang adekuat

e.       Dx:  gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’ saluran

Intervensi :

·         Observasi kandung kemih

·         Anjurkan BAB teratur

·         Berikan kompres hangat

·         Lakukan kaperisasi

Rasionalisasi :

-          Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus

-          Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi

-          Relaksasi spring ter urinenan

-          Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan

f.        Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.

Intervensi :

·         Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.

Rasional : mengetahui fungsi ginjal

·         Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.

·         Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.

Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.

·         Pasang dower kateter.

Rasional membantu proses pengeluaran urine

g.      Dx: Konstipasi

Intervensi :

·         Observasi bising usus secara periodic

·         Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra indikasi

·         Tingkatkan aktivitas secara teratur

·         Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan

·         Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat

4.      OKSIGENASI

a.      Dx :  Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma

Intervensi :

·         Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.

Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.

·         Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.

Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.

·         Kaji fungsi pernapasan.

Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.

·         Auskultasi suara napas.

Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia.

·         Observasi warna kulit.

Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera

·         Kaji distensi perut dan spasme otot.

Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma

·         Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.

Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.

·         Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.

Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.

·         Pantau analisa gas darah.

Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.

·         Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.

·         Lakukan fisioterapi nafas.

Rasional : mencegah sekret tertahan

b.      Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi

Intervensi :

·         Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.

·         Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.

·         Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi

·         Bantu dan dorong ambulasi dini.

·         Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering

c.       Dx:  Penurunan curah jantung

Intervensi :

·         Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien

·         Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine

·         Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan

·         Pemberian terapi oksigen

·         Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena

5.      ISTIRAHAT/TIDUR

a.      Dx: Ketidak  keseimbangan istirahat/tidur

Intervensi :

·         Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman

·         Mengatur lingkungan yang adekuat

·         Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot

·         Minum hangat sebelum tidur

b.      Dx: Gangguan pola tidur

Intervensi :

·         Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur  dan cara mengatasinya

·         Ciptakan lingkungan yang tenang  kurangi kebisingan

·         batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur.

·         batasi waktu tidur siang.

6.      AKTIVITAS

a.      Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas

Intervensi :

·         Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

·         bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

b.     Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan aktivitas: depresi.

Intervensi :

·         tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.

·         ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.

c.       Dx : Kurang mampu merawat diri

Intervensi :

·         Pastikan makanan yang tidak disukai

·         ciptakan lingkungan nyaman

·         observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan

·         kekuatan dan daya tahan menurun

7.      PERSONAL HYGIENE

a.      Dx:  Gatal - gatal 

Intervensi :

·         Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman

·         Mengatur lingkungan yang adekuat

b.      Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.

Intervensi :

·         Ganti popok anak jika basah.

·         Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.

·         Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.

·         Observasi bokong dan perineum dari infeksi.

·         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.

c.       Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.

Intervensi :

Mandiri

·         Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.

Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa

·         Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan.

Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.

·         Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.

Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.

8.      PSIKOSOSIAL

a.   Dx:  Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.

Intervensi :

·         Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)

·         Ciptakan lingkungan psikososial :

-          sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)

-          Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat janji, empati dan menghargai.

-          Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.

·         Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)

·         Kembangkan orientasi kenyataan :

-          Bantu kien untuk mengenal persepsinya

-          Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya

-          Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi

·         Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :

-          Kaji halusinasi klien

-          Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.

·         Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.

·         Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).

b.      Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.

Intervensi :

·         Ciptakan lingkungan terapeutik :

-          bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).

-          tunjukkan perawat yang bertanggung jawab

-          tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap

·         Perlihatkan penguatan positif pada klien.

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien.

·         Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.

·         Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.

c.    Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .

Intervensi :

·         Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit

·         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien

·         Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien

·         Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas

d.   Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi

Intervensi :

·         Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi

·         Menggunakan pakaian.

·         Berikan dukungan moral.

·         Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri

9.      CAIRAN DAN ELETROLIT

a.      Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.

Intervensi :

·         Observasi tanda-tanda vital.

·         Observasi tanda-tanda dehidrasi.

·         Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).

·         Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.

·         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.

·         Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.

b.     Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)

Intervensi :

·         Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha

·         Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)

·         Monitor intake dan output cairan

·         Tinggikan kepala selama minum obat

·         Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan berkarbon

·         Pertahankan tirah baring

·         Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi

c.       Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi operatif.

Intervensi :

·         Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.

·         Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.

·         Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi

·         Bantu dan dorong ambulasi dini.

·         Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.

d.      Dx :  Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.

Intervensi :

Mandiri

·         Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.

Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa

·         Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan

Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.

·         Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan

Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.