LAPORAN PENDAHULUAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A.    KONSEP DASAR MEDIS HIPEREMESIS GRAVIDARUM 

1.      Pengertian

Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi. (Rustam Mochtar, 1998). Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat timbul setiap saat dan bahkan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah haripewrtama haid dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.

Hiperemesis gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nausea dan vomitus dalam kehamila yang berkembang sedemikian luas sehingga terjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan. (Ben-zionMD,Hal : 232).

Hiperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadisecara berlebihan selama kehamilan.(Hellen Farrer, 1999, hal : 112)

2.      Anatomi fisiologi

a.      Anatomi

1)      Alat kelamin luar (genetalia eksterna) 

a)      Monsveneris

Bagian yang menonjol meliputi bagian simfisis yang terdiri dari jaringan lemak, daerah ini ditutupi bulu pada masa pubertas.

b)     Vulva

Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva dilingkari oleh labio mayora (bibir besar) yang ke belakang, menjadi satu dan membentuk kommisura posterior dan perineam. Di bawah kulitnya terdapat jaringan lemak seperti yang ada di mons veneris.

c)      Labio mayora

Labio mayora (bibir besar) adalah dua lipatan besar yang membatasi vulva, terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan kelenjar sebasca. Saat pubertas tumbuh rambut di mons veneris dan pada sisi lateral.

d)     Labio minora

Labio minora (bibir kecil) adalah dua lipatan kecil diantara labio mayora, dengan banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labio minora adalah vestibulum.

e)      Vestibulum

Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil (labio minora), maka belakang dibatasi oleh klitoris dan perineum, dalam vestibulum terdapat muara-muara dari liang senggama (introetus vagina uretra), kelenjar bartholimi dan kelenjar skene kiri dan kanan.

f)       Himen (selaput dara)

Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar dan liang senggama ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar, letaknya mulut vagina pada bagian ini, bentuknya berbeda-beda ada yang seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan yang lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu jari.

g)      Perineum

Terbentuk dari korpus perineum, titik temu otot-otot dasar panggul yang ditutupi oleh kulit perineum.

2)      Alat kelamin dalam (genetalia interna)

a)      Vagina

Tabung, yang dilapisi membran dari jenis jenis epitelium bergaris, khusus dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjangnya dari vestibulum sampai uterus 7½ cm. Merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Dinding depan liang senggama (vagina) 9 cm, lebih pendek dari dinding belakang. Pada puncak vagina sebelah dalam berlipat-lipat disebut rugae.

b)     Uterus

Organ yang tebal, berotot berbentuk buah Pir, terletak di dalam pelvis antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan ikat dan ligament. Panjang uterus 7½ cm, lebar  5 cm, tebal  2 cm. Berat 50 gr, dan berat 30-60 gr. Uterus terdiri dari :

(1)   Fundus uteri (dasar rahim)

Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada pemeriksaan kehamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan usia kehamilan.

(2)   Korpus uteri

Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bgian ini berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.

(3)   Servix uteri

Ujung servix yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri internum.

Lapisan-lapisan uterus, meliputi :

(1)   Endometrium

(2)   Myometrium

(3)   Parametrium

c)      Ovarium

Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan uterus dibawah tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus.

d)     Tuba Fallopi

Tuba fallopi dilapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam banyak lipatan sehingga memperlambat perjalanan ovum ke dalam uterus. Sebagian sel tuba mensekresikan cairan serosa yang memberikan nutrisi pada ovum. Tuba fallopi disebut juga saluran telur terdapat 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12 cm tetapi tidak berjalan lurus. Terus pada ujung-ujungnya terdapat fimbria, untuk memeluk ovum saat ovulasi agar masuk ke dalam tuba (Tambayong, 2002).

3.      Etiologi

Penyebab hiperemesis Gravidarum belum diketahui secara pasti, Frekuensi kejadian adalah 3,5 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi yang yang dikemukakan :

a.       Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat kehamilan serta resustensi yang menurunkan dari pihak ibuterhadap perubahan-perubahan ini serta adanya alergi, yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin.

b.      Faktor psikologik.

Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keenggangan manjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. 

c.       Faktor endikrin

Hopertiroid, diabetes, peningkatan kadar HCG dan lain-lain.

4.      Patologi

Pada otopsi wanita meninggal karena hiperemesis Gravidarum diperoleh keterangan bahwa terjadinya kelainan pada organ-organ tubuh adalah sebagai berikut :

a.       Heper : pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis.

b.      Jantung : jantung atrofi,  menjadi lebih kecil dari biasa. Kadang kala dijumpai perdarahan sub-endokardial.

c.       Otak : terdapat bercak-bercak perdarahan pada otak dan kelainan seperti pada ensepalopati wirnicke.

d.      Ginjal : ginjal tampak pucatdan degenerasi lem dapat ditemukan pada tubuli kontorti. 

5.      Patofisiologi

Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi pada trimester I. Bila terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan dehidrasi dan imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.

Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan korbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurnah, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida bitirik, dan aseton dalam darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Selain itu, dehidrasi menyebabkan homokonsentrasi, sehingga aliran darah kejaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen kejaringan berkurang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksit. Disamping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal.

6.      Tanda dan gejala

Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan, bila lebih dari 10 kali muntah. Akan tetapi, apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis gravidarum.

Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya gejala dibagi menjaditiga tingkatan, yaitu :

a.       Tingkat I ( Ringan )

1)      Mualmuntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita.

2)      Ibu merasa lemah.

3)      Nafsu makan tidak ada.

4)      Berat badan menurun.

5)      Merasa nyeri pada epigastrium.

6)      Nadi meningkat sekitar 100 per menit.

7)      Tekanan darah menurun.

8)      Turgor kulit berkurang.

9)      Mata cekung.

b.      Tingkat II ( Sedang )

1)      Penderita tampak lemah dan apatis.

2)      Turgor kulit mulai jelek.

3)      Lidah mengering dan tampak kotor.

4)      Nadi kecil dan cepat.

5)      Suhubadan naik (dehidr asi).

6)      Mata mulai ikteris

7)      Berat badan turun dan mata cekung.

8)      Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria, dan konstipasi.

9)      Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria. 

c.        Tingkat III ( Berat )

1)      Keadaan umu lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai koma).

2)      Dehidrasi berat.

3)      Nadi kecil, cepat dan halus.

4)      Suhu meningkat dan tensi turun.

5)      Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensepalopati wernicke, dengan gejala nigtasmus, diplopia, dan penurunan mental.

6)      Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

7.      Penanganan

a.       Pencegahan

Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologi. Hal itu dapat dilakukan dengan cara :

1)      Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4 bulan.

2)      Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makana dalam jumlah kecil tapi sering.

3)      Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Hindari makanan berminyak dan berbau lemak.

4)      Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas ataupun terlalu dingin.

5)      Usahakan defekasi teratur. 

b.      Terapi obat-batan

Apabila dengan cara diatas keluhan dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang diperlukan pengaobatan :

1)      Tidak memberikan obat yang teratogen.

2)      Sedetiva yang sering diberikan adalah Phenobarbital.

3)      Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6.

4)      Anthistaminika seperti dramamin, avomin.

5)      Pada keadaan berat, antiemetik seperti disiklomin hidrokloride atau khlorpromasin. 

c.       Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap dirumah sakit.

Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :

1)      Isolasi

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah, dan peredaran darah baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Kadang-kadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan. 

2)      Terapi psikologik

Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar, normal, dan fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir.yakinkan penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atau konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.  

3)      Terapi paretal

Berikan cairan parental yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukaosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang masuk dan dikeluarkan. Berikan pula obat-obatan seperti yang disebutkan diatas.

4)      Terminasi kehamilan

Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takhikardi, ikterus, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abotus terapiutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh   menunggu sampai terjadi gejala irreversibel pada organ vital.

B.      Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Pengkajian merupakan dasar utama dari proses keperawatan, pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu pemantauan status kesehatan dan pola pertahanan pasien, mengidentifikasi kekuatan pasien serta merumuskan diagnosa keperawatan (Mocthar, 2006)

a.       Data dasar pengkajian

1)      Aktifitas istirahat; tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (>100 kali per menit)

2)      Integritas ego; konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan persepsi tentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.

3)      Eliminasi; perubahan pada konsistensi, defekasi, peningkatan frekuensi berkemih Urinalis ;peningkatan konsistensi urine.

4)      Makanan/cairan; mual dan muntah yang berlebihan (4-8 minggu), nyeri epigastrium, pengurangan berat badan (5-10 kg), membrane mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.

5)      Pernafasan; frekuensi pernapasan meningkat.

6)      Keamanan; suhu kadang naik, badan lemah, ikterus, dan dapat jatuh dalam koma

7)      Seksualitas; penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka dilakukan abortus terapeutik.

8)      Interaksi sosial; perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospotalisasi dan sakit, system pendukung yang kurang.

9)      Pembelajaran dan penyuluhan; segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi kalau berlangsung lama, berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badab normal, turgor kulit, lidah kering, adanya aseton dalam urine.

2.      Diagnosa keperawatan

a.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nausea dan vomitus yang menetap.

b.      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat vomitus dan asupan cairan yang tidak adequat.

c.       Ketakutan berhubungan dengan efek hiperemesis pada kesejahteraan janin.

d.      Gangguan rasa nyaman : nyeri (perih) berhubungan dengan muntah yang berlebihan, peningkatan asam lambung.

e.       Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan informasi.

f.       Resiko perubahan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringan-jaringan sekunder akibat dehidrasi

g.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber energi sekunder.

3.      Intervensi keperawatan

a.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nausea dan vomitus yang menetap.

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil :

1)      Klien akan mengkonsumsi asupan oral diet yang mengandung zat gizi yang adequat.

2)      Klien tidak mengalami nausea dan vomitus.

3)      Klien akan menoleransi diit yang telah di programkan.

4)      Klien akan mengalami peningkatan berat badan yang sesuai selama hamil.

Intervensi

Rasional

a)      Catat intake dan output b)      Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering c)     Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak. d)     anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan teh (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan sebelum tidur. e)      Catal intake TPN, jika intake oral tidak dapat diberikan dalam periode tertentu. f)       Inspeksi adanya iritasi atau Iesi pada mulut. g)      Kaji kebersihan oral dan personal hygiene serta penggunaan cairan pembersih mulut sesering mungkin. h)      Pantau kadar Hemoglobin dan Hemotokrit i)        Test urine terhadap aseton, albumin dan glukosa.

a)      menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran melalui muntah. b)      dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh. c)      dapat merangsang mual dan muntah d)     makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih. e)      untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi. f)       untuk mengetahui integritas inukosa mulut. g)      untuk mempertahankan integritas mukosa mulut. h)      mengidenfifikasi adanya anemi dan potensial penurunan kapasitas pcmbawa oksigen ibu. Klien dengan kadar Hb < 12 gr/dl atau kadar Ht < 37 % dipertimbangkan anemi pada trimester I. i)        menetapkan data dasar ; dilakukan secara rutin untuk mendeteksi situasi potensial resiko tinggi seperti ketidakadekuatan asupan karbohidrat, Diabetik kcloasedosis dan Hipertensi

b.      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat vomitus dan asupan cairan yang tidak adequat.

Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi

Kriteria hasil :

1)      Keseimbangan cairan dan elektrolit akan kembali ke kondisi normal, yang terbukti dengan turgor kulit normal, membran mukosa lembab, berat badan stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal; elektrolit, serum, hemoglobin, hematokrit, dan berat jenis urin akan berada dalam batas normal.

2)      Klien tidak akan muntah lagi

3)      Klien akan mengkonsumsi asupan dalam jumlag yang adequat.

Intervensi

rasional

a)      Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah. b)      Tinjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain (misalnya Ulkus peptikum, gastritis. c)      Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien setiap hari. d)     Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur.

a)      Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar hormon Korionik gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat mual/muntah pada kehamilan. b)      Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi. c)      Sebagai indikator dalam membantu mengevaluasi tingkat atau kebutuhan hidrasi d)     Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.

c.       Ketakutan berhubungan dengan efek hiperemesis pada kesejahteraan janin.

Tujuan : ketakutan klien teratasi

Kriteria hasil : klien memverbalisasi perasaan dan kekhawatirannya tentang kesejahteraan janin.

Intervensi	Rasional
a)      Memperlihatkan sikap menerima rasa takut klien. b)      Mendorong untuk mengungkapakan perasaan dan kekhawatirannya. c)      Memberi informasi yang berhubungan dengan risiko potensial yang dapat terjadi pada janinnya.	a)      Memperlihatkan sikap menerima rasa takut klien b)      Pengetahuan tentang risiko potensial pada janin dapat membantunya menghilangkan rasa takut. c)      Strategi koping yang efektif dibutuhkan untuk memampukan klien mengatasi penyakit yang dideritanya dan efek-efek penyakit tersebut

d.      Gangguan rasa nyaman : nyeri (perih) berhubungan dengan muntah yang berlebihan, peningkatan asam lambung.

Tujuan : nyeri hilang/berkurang.

Kriteria hasil :

1) Klien mengungkapkan secara verbal.

2) Nyeri hilang atau berkurang

3) pasien dapat beristirahat dengan tenang.

Intervensi

Rasional

a)      kaji skala nyeri, karakteristik, kualitas, frekuensi dan lokasi nyeri. b)      Anjurkan penggunaan tekhnik relaksasi dan distraksi. c)      Yakinkan pada klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakannya dan akan berusaha membantu untuk mengurangi nyeri tersebut. d)     Berikan kembali skala pengkajian nyeri e)      Catat keparahan nyeri pasien dengan bagan. f)       Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi.

a)      menentukan perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi nilai skala nyeri. Mengidentifikasi sumber sumber multiple dan jenis nyeri. b)      menggunakan strategi ini sejalan dengan pemberian analgesic untuk mengurangi atau mengalihkan respon terhadap nyeri. c)      ketakutan bahwa nyari akan tidak dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan ansietas yang nyata dan menurunkan toleransi nyeri. d)     memungkinkan pengkajian terhadap keefektifan analgesic dan mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif. e)      membantu dalam menunjukkan kebutuhan analgesic tambahan atau pendekatan alternative terhadap penatalaksanaan nyeri. f)       analgesic lebih efektif bila diberikan pada awal siklus nyeri.

e.       Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan informasi.

Tujuan: klien mengerti tentang perubahan fisiologis dan pskologis yang normal dan tanda-tanda bahaya kehamilan.

Kriteria hasil:

1)      Klien menjelaskan perubahan fisiologis dan pskologis normal berkaitan dengan kehamilan trimester pertama..

2)      Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri yang meningkatkan kesehatan.

3)      Mengidentifikasi tanda-tanda bahaya kehamilan.

Intervensi

Rasional

a)      Jelaskan tentang Hiperemesis Grvidarum dan kaji pengetahuan pasien. b)      Berikan pendidikan kesehatan tentang hiperemesis gravidarum. c)      Buat hubungan perawat-klien yang mendukung dan terus menerus. d)     Evaluasi pengetahuan dan keyakinan budaya saat ini berkenaan dengan perubahan fisiologis/psikologis yang normal pada kehamilan, serta keyakinan tentang aktivitas, perawatan diri dan sebagainya. e)      Klarifikasi kesalahpahaman. f)       Tentukan derajad motivasi untuk belajar. g)      Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan klien/pasangan. h)      Jawab pertanyaan tentang perawatan dan pemberian makan bayi. i)        Identifikasi tanda bahaya kehamilan, seperti perdarahan, kram, nyeri abdomen akut, sakit punggung, edema, gangguan penglihatan, sakit kepala dan tekanan pelvis.

a)      untuk mengetahui seberapa dalam pengetahuan pasien tentang penyakitnya dan tentang penatalaksanaannya di rumah. b)      untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang hiperemesis gravidarum. c)      peran penyuluh atau konselor dapat memberikan bimbingan antisipasi dan meningkatkan tanggunmg jawab individu terhadap kesehatan. d)     memberikan informasi untuk membantu mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan dan membuat rencana keperawatan. e)      ketakutan biasanya timbul dari kesalahan informasi dan dapat mengganggu pembelajaran selanjutnya. f)       klien dapat mengalami kesulitan dalam belajar kecuali kebutuhan untuk belajar tersebut jelas. g)      penerimaan penting untuk mengembangkan dan mempertahankan hubungan. h)      memberikan informasi yang dapat bermanfaat untuk membuat pilihan. i)        membantu klien membedakan yang normal dan abnormal sehngga membantunya dalam mencari perawatan kesehatan pada waktu yang tepat.

f.       Resiko perubahan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringan-jaringan sekunder akibat dehidrasi

Tujuan : Tidak terjadi ganguan integritas kulit.

Kriteria hasil : mengidentifikasi dan menunjukkan perilaku untuk mempertahankan kulit halus, kenyal, utuh.

Intervensi	Rasional
a)      Observasi kemerahan, pucat, ekskoriasi. b)      Dorong mandi tiap 2 hari 1x, pengganti mandi tiap hari. c)      Gunakan krim kulit dua kali sehari dan setelah mandi. d)     Diskusikan pentingnya perubahan posisi sering, perlu untuk mempertahankan aktivitas. e)      Tekankan pentingnya masukan nutrisi/cairan adequat.	a)      area ini meningkat risikonya untuk kerusakan dan memerlukan pengobatan lebih intensif. b)      sering mandi membuat kekeringan kulit. c)      melicinkan kulit dan mengurangi gatal. d)     meningkatkan sirkulasidan perfusi kulit dengan mencegah tekanan lama pada jaringan. e)      perbaikan nutrisi dan hidrasi akan memperbaiki kondisi kulit.

g.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber energi sekunder.

Tujuan : Pasien dapat beraktivitas secara mandiri.

Kriteria hasil :

1)      Pasien dapat memperlihatkan kemajuan khususnya tingkat yang lebih tinggi.

2)      Pasien mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktivitas.

Intervensi

Rasional

a)      Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung sesuai keperluan. b)      Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik. c)      Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif. d)     Dorong penggunaan tekhnik manajemen stress. Contoh relaksasi progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi. e)      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: sedatif, agen antiansietas, contoh diazepam (valium); lorazepam(ativan).

a)      meningkatkan istirahat dan ketenangan. b)      meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan risiko kekurangan jaringan. c)      tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat. d)     meningkatkan relaksasi dan penghematan energy, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping. e)      membantu dalam manajemen kebutuhan tidur.

4.      Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana keperawatan dilaksanakan :

a.       Mengkaji tanda-tanda adanya dehidrasi

1)      Kulit kering dan turgor buruk, selaput lendir kering, mata cekung.

2)      Urine jadi lebih pekat dan ologuri

3)      Lemah, hypotensi, vertigo dan syncope

b.      Memonitor tanda-tanda vital

c.       Memberikan cairan sesuai program

d.      Memberikan nutrisi porsi kecil tapi sering

e.       Menimbang BB secara periodik

f.       Mengobservasi tanda-tanda komplikasi asidosis metabolik.

g.      Menganjurkan klieen untuk perbanyak istirahat.

h.      Menyediakan ruangan yang sejuk.

i.        Mengintervensipsikologis

j.        Memp[ertahankan kebersihan mulut

k.      Memberikan terapi anti emetik sesuai program.

5.      Evaluasi

Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diinginkandan respon pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan (Verney, 2005).