Welcome to my blog !!!

Welcome to my blog !!!

Blog ini membahas tentang keperawatan, kebidanan, serta hal - hal umum lainnya...

Senang sekali jika anda mau berbagi pendapat dengan saya disini... ^^

Selasa, 01 Mei 2012

LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE

LANDASAN TEORI MEDIK

A.  PENGERTIAN
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005, hal : 39-40)
Suatu keadaan di mana sel kehilangan kemampuannya dalam mengendalikan kecepatan pembelahan dan pertumbuhannya.Normalnya, sel yang mati sama dengan jumlah sel yang tumbuh. Apabila sel tersebut sudah mengalami malignansi/ keganasan atau bersifat kanker maka sel tersebut terus menerus membelah tanpa memperhatikan kebutuhan, sehingga membentuk tumor atau berkembang “tumbuh baru” tetapi tidak semua yang tumbuh baru itu bersifat karsinogen. (Daniele gale 1996).
Ketika sejumlah sel di dalam payudara tumbuh dan berkembang dengan tidak terkendali, inilah yang disebut kanker payudara. Sel-sel tersebut dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan besar dari jaringan yang tidak terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Akan tetapi, tidak semua tumor merupakan kanker karena sifatnya yang tidak menyebar atau mengancam nyawa. Tumor ini disebut tumor jinak. Tumor yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang jaringan sekitar disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau kelenjar susu (www.pitapink.com, situs resmi Yayasan Kanker Payudara Jakarta, diakses tanggal 24 desember 2008).

B.  ETIOLOGI
Belum ada penyebab spesifik kanker payudara yang diketahui, para peneliti telah mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Riset lebih lanjut tentang faktor-faktor resiko akan membantu dalam mengembangkan strategi yang efektif untuk mencegah kanker payudara. Faktor-faktor resiko mencakup :
-          Tinggi melebihi 170 cm
Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.
-          Ca Payudara yang terdahulu
Terjadi malignitas sinkron di payudara lain karena mammae adalah organ berpasangan
-          Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter)
-          Menarke dini. Resiko Ca payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.
-          Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami knker payudara.
-          Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun.
-          Riwayat penyakit payudara jinak
-          Kontrasepsi oral
-          Masukan alkohol setiap hari
-          Hormon, diduga tidak adanya keseimbangan estrogen sehingga dapat menyebabkan carcinoma mammae. Oleh sebab itu carcinoma mammae lebih banyak perempuan dibandingkan dengan laki-laki
-          pernah menjalani operasi ginekologi misalnya tumor ovarium
-          pernah mengalami radiasi didaerah dada.
-          Pernah mengalami operasi pada payudara kelainan jinak atau tumor ganas mammae
-          Disebabkan oleh tumor yang terjadi karena trauma yang berulang-ulang iritasi yang berjalan kronis oleh karena rangsangan oleh bahan-bahan kimiawi, zat pewarna, sinar radioaktif.
-          Obesitas pasca maunopause

C.  ANATOMI FISIOLOGI
1.  Anatomi payudara
Secara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus laktiferus, sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan. Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.
2.  Fisiologi payudara
Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang
Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. (Samsuhidajat, 1997, hal : 534-535)

D.  PATOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1.  Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2.  fase in situ: 1-5 tahun
pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3.  fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4.  fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

E.  INSIDEN
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring (Anaonim, 2004).
Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2 tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Harianto, dkk).

F.  MANIFESTASI KLINIS
Pasien biasanya datang dengan benjolan/massa di payuidara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi putting susu,   nyeri tekan atau rabas khususnya berdarah, dari putting. Kulit Peau d’ orange, kulit tebal dengan pori-pori yang menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi pada payudara keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit.
Tanda dan gejala metastasis yang luas meliputi pembesaran kelenjar getah bening, nyeri pada daerah bahu, pinggang, punggung bagian bawah, atau pelvis, batuk menetap, anoreksi atau berat badan yang turun, gangguan pencernaan, pusing,  penglihatan yang kabur dan sakit kepala.
Ca payudara dapat terjadi dibagian mana saja dalam payudara tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar jaringan payudara terdapat. Ca payudara umumnya terjadi pda payudara sebelah kiri. Umumnya lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur. Keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan yang terjadi pada saat menstruasi biasanya berhubungan dengan penyakit payudara jinak. Metastasis ke kulit dapat dimanifestasikan adanya Ca payudara pada tahap lanjut

G.  KOMPLIKASI
Komplikasi potensial dari Ca payudara adalah limfederma. Hal ini terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe ke sirkulasi umum tidak berfungsi dengan adekuat. Jika nodus eksilaris dan sistem limfe diangkat, maka sistem kolateral dan aksilaris harus mengambil alih fungsi mereka. Apabila mereka diinstruksikan dengan cermat dan didorong untuk meninggikan, memasase dan melatih lengan yang sakit selama 3-4 bulan. Dengan melakukan hal ini akan membantu mencegah perubahan bentuk tubuh dan mencegah kemungkinan terbukanya pembengkakan yang menyulitkan.

H.  JENIS KANKER PAYUDARA
1.  Karsinoma insitu
karsinoma insitu artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang  belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalanya.
2.  karsinoma duktal
karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju puting susu. sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal 
3.  karsinoma lobuler
karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause
4.  karsinoma invasive
karsinoma invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, biasanya terinkalisir (terbatas pada payudara) maupun melastatik (menyebar kebagian tubuh lainnya) 
5.  karsinoma meduler
kanker ini berasal dari kelenjar susu

I.   KLASIFIKASI  TNM KANKER PAYUDARA
1.  Tumor primer (T)
a.   Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
b.  To : Tidak terbukti adanya tumor primer
c.   Tis : - Kanker in situpaget dis pada papila tanpa teraba tumor
-          kanker intraduktal atau lobuler insitu
- penyakit raget pada papila tanpa teraba tumor
d.  T1 : Tumor < 2 cm
-          T1a : Tumor < 0,5 cm
-          T1b : Tumor 0,5 – 1 cm
-          T1c : Tumor 1 – 2 cm
e.   T2 : Tumor 2 – 5 cm
f.   T3 : Tumor diatas 5 cm
g.   T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit. Dinding dada termasuk kosta, otot interkosta, otot seratus anterior, tidak termasuk otot pektoralis
-          T4a : Melekat pada dinding dada
-          T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, nodul satelit pada daerah payudara yang sama
-          T4c : T4a dan T4b
-          T4d : karsinoma inflamatoris mastitis karsinomatosis
2.  Nodus limfe regional (N)
a.   Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
b.  N0 : Tidak teraba kelenjar aksila
c.   N1 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat.
d.  N2 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.
e.   N3 : Terdapat pembesaran kelenjar mamaria interna homolateral
3.  Metastas jauh (M)
a.   Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
b.  M0 : Tidak ada metastase jauh
c.   M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

J.  PENTAHAPAN KANKER PAYUDARA
Pentahapan Kanker Payudara dibagi menjadi 4, yaitu :
·        tahap 0 : Kanker insitu dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya didalam payudara yang normal
·        Tahap I : Terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
·         Tahap II : Terdiri tas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
·         Tahap III : Terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm atau tumor dengan sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular dan tanpa bukti adanya metastasis.
·         Tahap IV : Teridri atas tumor dalam sembarang ukuran dengan nodus limfe normal atau kankerosa dan adanya metastasis jauh.

K.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.  Laboratorium meliputi:
a.   Morfologi sel darah
b.  Laju endap darah
c.   Tes faal hati
d.  Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e.   Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2.  Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.
3.  Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
4.  Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
5.  Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.
6.  Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.
7.  CT. Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
8.  Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

L.   PENCEGAHAN
Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1.  Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.
2.  Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.
3.  Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.
4.  Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.
5.  Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan

M. PENATALAKSANAAN
  1. Pembedahan
a.   Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran)
Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad).
b.  Mastektomi total
Dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.
c.   Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksila
d.  Mastektomi radikal
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya, seluruh isi aksila.
e.   Mastektomi radikal yang diperluas
Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.
2.  Non pembedahan
a.   Penyinaran
Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe ,aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi.
b.  Kemoterapi
Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.
c.   Terapi hormon dan endokrin
Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.
(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1596 – 1600)

LANDASAN TEORI ASKEP

A.  PENGKAJIAN
Pengkajian pada klien dengan kanker payudara menurut Doenges, Marilynn E (2000) diperoleh data sebagai berikut:
1.  Aktifitas/istirahat:
Gejala: kerja, aktifitas yang melibatkan banyak gerakan tangan/pengulangan, pola tidur (contoh, tidur tengkurap).
2.  Sirkulasi
Tanda: kongestif unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe).
3.  Makanan/cairan
Gejala: kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan.
4.  Integritas Ego
Gejala: stresor konstan dalam pekerjaan/pola di rumah. Stres/takut tentang diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang.
5.  Nyeri/kenyamanan
Gejala: nyeri pada penyakit yang luas/metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan dini). Beberapa pengalaman ketidaknyamanan atau perasaan lucu pada jaringan payudara. Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya mengindikasikan penyakit fibrokistik.
6.  Keamanan
Tanda: massa nodul aksila. Edema, eritema pada kulit sekitar.
7.  Seksualitas
Gejala: adanya benjolan payudara, perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara. Perubahan pada warna kulit payudara atau suhu, rabas puting yang tak biasanya, gatal, rasa terbakar atau puting meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia 12 tahun), menopause lambat (setelah 50 tahun), kehamilan pertama lambat (setelah usia 35 tahun). Masalah tentang seksualitas/keintiman.
Tanda: perubahan pada kontur/massa payudara, asimetris. Kulit cekung, berkerut, perubahan pada warna/tekstur kulit, pembengkakan, kemerahan atau panas pada payudara. Puting retraksi, rabas dari puting (serosa, serosangiosa, sangiosa, rabas berair meningkatkan kemungkinan kanker, khususnya bila disertai benjolan)
8.  Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi dari ibu atau nenek). Kanker unilateral sebelumnya kanker endometrial atau ovarium.
Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rata-rata lama dirawat 4 hari. Membutuhkan bantuan dalam pengobatan/rehabilitasi, keputusan, aktivitas perawatan diri, pemeliharaan rumah.

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.  Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.
2.  Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu.
3.  Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.
4.  Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah
5.  Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.
6.  Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.
7.  Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.

C.  INTERVENSI KEPERAWATAN
  1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri menjalar ke kanan.
DO :
·         Klien nampak meringis
·         Klien nampak sesak
·         Nampak luka di verban pada payudara sebelah kiri
Tujuan : Nyeri teratasi
Kriteria :
·         Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
·         Nyeri tekan tidak ada
·         Ekspresi wajah tenang
·         Luka sembuh dengan baik
Intervensi :
a.   Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.
b.  Beri posisi yang menyenangkan.
Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.
c.   Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.
Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.
d.  Ukur tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan adanya peningkatan nyeri.
e.   Penatalaksanaan pemberian analgetik
Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan.

  1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu Ditandai dengan :
DS :
·         Klien mengeluh sakit jika lengan digerakkan.
·         Klien mengeluh badan terasa lemah.
·         Klien tidak mau banyak bergerak.
DO : klien tampak takut bergerak.
Tujuan : Klien dapat beraktivitas
Kriteria :
·         Klien dapat beraktivitas sehari – hari.
·         Peningkatan kekuatan bagi tubuh yang sakit.
Intervensi :
a.   Latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin.
Rasional : Untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasan gerak.
b.  Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
Rasional : Menghemat energi pasien dan mencegah kelelahan.
c.   Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
Rasional : Untuk menghindari ketidakseimbangan dan keterbatasan dalam gerakan dan postur.

3.  Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh Ditandai dengan :
DS :
·         Klien mengatakan takut ditolak oleh orang lain.
·         Ekspresi wajah tampak murung.
·         Tidak mau melihat tubuhnya.
DO : klien tampak takut melihat anggota tubuhnya
Tujuan : Kecemasan dapat berkurang
Kriteria :
·         Klien tampak tenang
·         Mau berpartisipasi dalam program terapi
Intervensi :
a.   Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya
Rasional : Proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan, sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depannya.
b.  Diskusikan tanda dan gejala depresi.
Rasional : Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan dapat dikenali dan diukur.
c.   Diskusikan tanda dan gejala depresi
Rasional : Kehilangan payudara dapat menyebabkan perubahan gambaran diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan tubuh.
d.  Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau pemakaian prostetik.
Rasional : Rekonstruksi memberikan sedikit penampilan yang lengkap, mendekati normal.

4.  Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah Ditandai dengan :
DS : klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya
DO :
·         Klien jarang bicara dengan pasien lain
·         Klien nampak murung
Tujuan : klien dapat menerima keadaan dirinya
Kriteria :
·         Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.
·         Klien dapat menerima efek pembedahan
Intervensi :
a.   Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya
Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah
b.  Tinjau ulang efek pembedahan
Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses adaptasi.
c.   Berikan dukungan emosi klien.
Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.
d.  Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.
Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

5.  Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi Ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah sekitar operasi.
DO :
·         Adanya balutan pada luka operasi.
·         Terpasang drainase
·         Warna drainase merah muda
Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Kriteria :
·         Tidak ada tanda – tanda infeksi.
·         Luka dapat sembuh dengan sempurna.
Intervensi :
a.   Kaji adanya tanda – tanda infeksi.
Rasional : Untuk mengetahui secara dini adanya tanda – tanda infeksi sehingga dapat segera diberikan tindakan yang tepat.
b.  Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan.
Rasional : Menghindari resiko penyebaran kuman penyebab infeksi.
c.   Lakukan prosedur invasif secara aseptik dan antiseptik.
Rasional : Untuk menghindari kontaminasi dengan kuman penyebab infeksi.
d.  Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
Rasional : Menghambat perkembangan kuman sehingga tidak terjadi proses infeksi.

6.  Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi Ditandai dengan :
DS : Klien sering menanyakan tentang penyakitnya.
DO : Ekspresi wajah murung/bingung.
Tujuan : Klien mengerti tentang penyakitnya.
Kriteria :
·         Klien tidak menanyakan tentang penyakitnya.
·         Klien dapat memahami tentang proses penyakitnya dan pengobatannya.
Intervensi :
a.   Jelaskan tentang proses penyakit, prosedur pembedahan dan harapan yang akan datang.
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar, dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi, dan dapat berpartisipasi dalam program terapi.
b.  Diskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makanan dan pemasukan cairan yang adekuat.
Rasional : Memberikan nutrisi yang optimal dan mempertahankan volume sirkulasi untuk mengingatkan regenerasi jaringan atau proses penyembuhan.
c.   Anjurkan untuk banyak beristirahat dan membatasi aktifitas yang berat.
Rasional : Mencegah membatasi kelelahan, meningkatkan penyembuhan, dan meningkatkan perasaan sehat.
d.  Anjurkan untuk pijatan lembut pada insisi/luka yang sembuh dengan minyak.
Rasional : Merangsang sirkulasi, meningkatkan elastisitas kulit, dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan rasa pantom payudara.
e.   Dorong pemeriksaan diri sendiri secara teratur pada payudara yang masih ada. Anjurkan untuk Mammografi.
Rasional : Mengidentifikasi perubahan jaringan payudara yang mengindikasikan terjadinya/berulangnya tumor baru.

7.  Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, ditandai dengan :
DS :
·         Klien mengeluh nafsu makan menurun
·         Klien mengeluh lemah.
DO :
·         Setengah porsi makan tidak dihabiskan
·         Klien nampak lemah.
·         Nampak terpasang cairan infus 32 tetes/menit.
·         Hb 10,7 gr %.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria :
·         Nafsu makan meningkat
·         Klien tidak lemah
·         Hb normal (12 – 14 gr/dl)
Intervensi :
a.   Kaji pola makan klien
Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan merupakan asupan dalam tindakan selanjutnya.
b.  Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : dapat mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi kebutuhan nutrisi sedikit demi sedikit.
c.   Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi.
Rasional : agar menambah nafsu makan pada waktu makan.
d.  Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna hijau.
Rasional : sayuran yang berwarna hijau banyak mengandung zat besi penambah tenaga.
e.   Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien
Rasional : partisipasi keluarga dpat meningkatkan asupan nutrisi untuk kebutuhan energi.

2 komentar: